手術室裏的舞台 (1)

外科手術就像一場舞台劇，每人各司其職，務求每次也為病人作出最完美的演出。而手術室，就是他們大放異彩的舞台。

手術室，往往給人一種神秘的感覺。即使有親人要進行手術，家人也不能陪伴進內，只能在門外等候。即使是病房護士要從手術室裡接送病人，她們也只能在指定的黃線外等候。

手術室裡，又是怎樣的一片神秘世界呢？早前完成了總共兩星期的手術室實習，希望能在這裡為大家揭開手術室的神秘面紗 ~ :)



手術室的運作 - 地方篇
手術室，是醫院裡最潔淨的地方。時常保持潔淨，是為了讓病人能夠在最少細菌的地方進行手術，減低術後感染的機會。而手術室裡的地方，大致可因其潔淨程度劃為三部分：非限制區 (unrestricted area)、半限制區 (semi-restricted area) 和限制區 (restricted area)。

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圖中淺綠色的地方為非限制區，是手術室裡相對較骯髒的地方。手術室外的地方對潔淨程度要求較低，外面也藏著不少細菌，故此需要一個緩衝區去分隔開兩個地方。病房護士會在黃線外等候與手術室護士進行病人交接。

淺紫色的半限制區對內進者的服裝有一定要求。護士、醫生及其他職員在進入半限制區前，需要在更衣室（啡色的地方）換上一身清潔的手術室服裝、戴上手術帽及更換只在手術室裡使用的乾淨膠鞋，然後從更衣室的另一道門離開，進入半限制區。

而紅色的限制區，就是病人進行手術和準備手術器材的地方，對無菌環境的要求也是最嚴格，容不下一顆細菌呢！在進入限制區時，除了需穿上乾淨的手術服裝，也要戴上口罩，避免飛沫污染環境。



手術室的運作 - 日常篇
醫院的手術主要分為兩種：定期手術及緊急手術。並非每所醫院也設有（廿四小時）緊急手術服務，視乎醫院而定。定期手術會在早上九時至下午五時進行，而緊急手術則視乎當天的情況而定。

而手術室護士的上班時間，也和病房護士的 A(0700-1420), P(1400-0920), N(0900-0700) 有所不同。若所屬醫院提供廿四小時緊急手術服務，她們也同樣需要輪更工作，而每更的時間則是 D(8-4), 12-8, E(4-11) 及 N(10-07)。



緊急手術的輪候制度
緊急手術的輪候次序，以病人狀況的緊急程度為主，並分為三個等級 (Category I, II, III)，由主刀醫生負責決定病人等級。主刀醫生只要在電腦預約緊急手術，手術室便會即時知道並作出相關安排。

第一級 (Category I) 的病人是半緊急，需在二十四小時內開始手術。第二級 (Category II) 病人較第一級緊急，需在八小時內開始手術。而第三級 (Category III) 的病人則是最緊急，需在一小時內開始手術。若同時有多名病人於相同級別輪候，則以先到先得的方式安排。

以上提及的時間只是大約，若當天的緊急手術太多，即使是第二級的病人，也未必能在八小時內開始手術呢！


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如果有護士看到本文不正確的地方，請多多指教 :D

下次會和大家分享一下手術室裡的不同角色，和病人接受手術的整個流程 :D

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學護們夢寐以求的小兼職：「吞屎」(TUNS)

當學護踏進三年級，便可以到病房裡當一份小兼職：
TUNS (Temporary Undergraduate Nursing Student)。
「吞屎」是 TUNS 的別稱，因 TUNS 的發音而得名。


TUNS 的職責和我們實習時的工作大致一樣，需協助病房的日常運作及對病人進行臨床護理。病房護士也會因著 TUNS 的能力而安排合適的工作。略有不同的，是 TUNS 的工作會有薪金，而平常的實習沒有。


無論是普通科或是精神科，只要是三年級或以上的學護，也可以申請成為 TUNS。
學護們週一至五會繼續平常的課堂或實習，而週末和公眾假期便會到相關病房工作。
詳情可參考本年度的 TUNS 資訊：

TUNS 除了薪金吸引，也是一個寶貴的機會，可以讓學護到其他病房工作，見識和學習更多。更多的臨床經驗，可讓我們為將來成為真正的註冊護士做好準備。
所以護校的同學們，每個也對 TUNS 趨之若鶩呢！


如果你是一、二年級的學護，可在每年的九月尾十月初留意醫管局的網站，他們會在網上公佈聘請 TUNS 的詳情，並讓有興趣的學護在網上申請成為 TUNS。


期待在 TUNS 的工作中學習更多 ~ ^0^


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扣章的重量

我校的每個學生，也需在胸前掛上自己的名牌和代表自己就讀年級的扣章。
紅色、藍色、黑色，分別代表著一、二、三年級。
隨著扣章的顏色越變越深，我們的知識和經驗也越積越多。
別人對我們的要求，也越來越高。


明天，新一批的紅牌小學護便入學了。
迎接著她們的，是充滿著未知和期待的世界。
還記得那年，無知的我也為護校的每一件小事感到興奮。
這三年，你們會經歷很多艱苦的時候，會有想放棄的時候；
但正正因為這些艱苦，你們會得著更珍貴的回憶。。。
用心，好好享受，好好學習，努力向你們的護士夢出發吧！
希望你們可以好好享受這三年的護校生活 :)


我，也很快要換上黑牌了。
距離成為一個真正的護士，又邁進了一小步。
扣章的重量越變越重，距離畢業的時間越來越近，但我們仍是多麼的青澀。
學習越多，就越發覺自己無知。
希望，可以趁剩下還不多的時間好好學習更多，成為一個合格的護士吧！ :)


更重要的，是毋忘初心。
這兩年，經過歲月的洗禮，我們成長、也改變了很多。
我們曾經相信的事，當初的堅持，還在嗎？
未來，我們會遇上更多的人，經歷更多的事。
但願初心常在，無論是今日、或是十年後，我仍願意細緻的對待身邊的人：）

" We fight hard for our exams and a better life;
but our patients fight hard for everything in their lives.

Patients in sick are with great patience;
treat our patients with patience. " --- Dr. Ray Leung

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雙手

(Year 1 舊文)

第一天的護理課。

甫開始，老師叫我們看看自己的雙手。

「把你自己的雙手伸出來，仔細看看。你看到了甚麼？」

「在你面前的這雙手，可以幫人，也可以害人。醫院，是個充滿陷阱的地方。一時鬆懈，已經可以令病人的情況轉差，甚至死亡。」

護理，是個充滿了責任和壓力的地方。因為你的一個疏忽，病人的生命隨時危在旦夕。幫人、害人，一線之差。要好好記著，絲毫不能鬆邂。五分鐘的延誤，已經可以置人於死地。

這是有關約束 (Restraint)* 的一堂課。

老師叫我們把雙手插進口袋裡半個小時。其間她一直在授課，同學也顯得很不耐煩，大家也好想把手拔出來，像平時一樣寫筆記、托眼鏡、玩電話，做自己想做的事。半小時過去，她終於讓大家把手放出來，大家也不期然地鬆一口氣。

她然後說：「現在大概比起剛才舒服得多吧？我很希望你們可以好好思考，如果你是被約束的病人，你會有怎樣的感受？護理，是人性的行業。要記著，所有的事都要為病人的利益和感受為依歸，兩者同樣重要。」

要好好記著。

同理心。

* 約束(Restraint)，也是大眾所知的「綁人」。常見的約束方式有約束衣 (Safety Vest) 、四肢約束帶 (Limb Holder) 等等，以預防病人跌倒。對於精神錯亂的病人，鎮靜劑也是約束方法 (Chemical Restraint) 之一。

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2014.09.09

兩年後，經過先後三次的病房實習，終於明白老師的話箇中意思。
在滿佈危機的病房，只要一個不留神、一下隨隨便便，絕對可以引致嚴重的後果。

切記，要憑著自己的良心，做好每件小事。

做的每一件事，也要從心而發，從別人的角度出發。

細緻的，對待身邊的每個人。




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記得 SARS 那一年

(Year 1 舊文)

我以護士作為志願，是很多朋友都知道的事。這是個很久、很久以前已經開始萌芽的夢想。

曾經有太多不熟悉的人，抱著八掛的心態，問我想要成為護士的原因。「好辛苦架喎！又要執屎執尿換屎片，仲要受啲病人既氣添！你諗清楚未架？！」每次，我都會一笑置之，不欲回答這膚淺的問題。熟悉我的朋友們，當然知道我有多大的決心。但他們也很好奇，想要知道我夢想的初衷。

就讓我在這告訴大家，所有的開始。



這一切的想法，都是從 2003 年開始。

那一年，我只是個天真的小四學生。三月，春天的開始，本來美麗又溫暖。但所有的事，並沒有隨著花朵的萌芽而變得美好。只有，更壞，更差。突然間，外婆常常說要「洗手、洗手、洗手」；突然間，大家都要戴著悶熱的口罩上學；又突然間，風傳香港會成為疫埠，所有人也瘋狂搶購食糧。

年小的我，還是未能意識到事情的嚴重性。直至，死神的出現。它，無情的奪走了一個又一個的生命，讓全城陷入恐慌。

苦澀的黑暗，卻讓人性的美麗變得更燦爛。身為醫護人員的他和她們，也是普通人。他們，也害怕未知、未有希望的未來；他們，也會害怕死亡；他們，更害怕的是把病毒帶回家，感染了最愛的人。每天帶著恐懼上班。要在這時候緊守崗位，本來就不是一件容易的事。有些天使，更願意主動加入"Dirty Team"（專責照顧非典型肺炎病人的前線醫護人員），站在最前線抗炎。

不幸的是，有天使折翼了。他們每一位的犧牲，我永不能忘記。

幸運有他們每一個，堅持醫者、護者之仁心，不願棄病者於不顧，被黑暗籠罩的城市才能慢慢痊癒。他們最善良的心，讓當年還小的我立志要成為一位護者，立志要成為像他們一樣的人。我不知道將來會否再有如SARS般凶猛的病毒，但此刻只要做好自己，問心無愧，對我來說就足夠了。



一直的努力、一直的努力。

九年後的今日，我已經是護士學生了。課程毫不容易，但我會好好努力。

為了我的夢想，我的志願。

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2014.08.17

很快便 Year 3 了。
這兩年，我改變了多少？
毋忘初心。



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Postmortem Cesarean Delivery 死後剖腹產

（延伸閱讀：剖腹救BB 急症室醫生撰文見證生命奇蹟 )

兩天前，香港發生了一件讓人極為婉惜的事。大樹忽然倒塌，壓死了一位準媽媽。準媽媽被送到瑪麗醫院急症室時已經返魂乏術，但醫生發現腹中胎兒尚有微弱心跳，便即時決定進行緊急死後剖腹產 (Postmortem Cesarean Section)，希望能拯救僅餘仍在努力求存的小生命。

從前以為準媽媽離世後，腹中胎兒也會隨著媽媽離去... 不知道死後也能進行剖腹產取出嬰兒。我相信有很多人和我一樣，不太了解死後剖腹產這種手術。就讓我在這簡單介紹一下吧。

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Introduction  簡介
一般人總認為母親離世後，腹中胎兒也會因為缺氧而死亡，事實卻不。母親離世後，腹中胎兒仍能靠母體僅餘的氧氣和養份支撐著一段極短的時間。

死後剖腹產，顧名思義，是在孕婦因病意外死亡後，所進行的剖腹產子，希望把嬰兒盡快取出，脫離死神的魔掌。

早在二十世紀以前，已有文獻指出死後剖腹產可以拯救於頻死邊緣的胎兒。隨著醫學的進步，孕婦死亡率也跌至極低水平，故死後剖腹產已成為極罕有的一種手術。香港上一次進行死後剖腹產手術，已經是九十年代的事。


Indication  適應症
並非每個個案也適合進行死後剖腹產手術。

如母親本身是長期病患，寶寶從母體得到的養分長期處於低水平，死後剖腹產的成功率極低。但，若母親是因為意外或急性疾病（如肺動脈栓塞）突然離世，腹中胎兒仍能憑著僅餘的儲備支撐一段時間。

胎兒的胎齡 (Estimated Gestational Age, EGA) 也是一個重要的考慮因素。若胎兒小於23週則不會進行死後剖腹產。


Time is the Critical for Success  黃金時刻
從母親心肺停止到取出嬰兒之間的時間，是死後剖腹產成功的重要因素。越早從母體中取出胎兒，胎兒的生存率便越高，因缺氧而對腦部做成的傷害也越低。

若能在心肺停止後立即開始心肺復甦法(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)，並於五分鐘內取出嬰兒，對嬰兒的傷害則可減至最低。


Management  處置
一旦發現母親心肺停止，應立即進行 CPR。此舉一方面可維持對母親腦部和心臟提供氧氣以延遲腦死亡，亦可幫助胎兒維持供氧，以爭取時間搶救胎兒。越早盡行CPR，母親和胎兒的生存率便越高。

另外，亦需將母親身體轉向左邊，以免下腔靜脈 (inferior vena cava) 受壓影響血液循環。若懷疑母親脊椎受傷，則不應胡亂移動病人，可選擇用物提高母親右邊臀部或將母親腹部推往左邊。

到院後，需盡快進行死後剖腹產取出嬰兒搶救。急症科、婦產科、新生兒深切治療部 (NICU)會在母親到院前預備好，爭分奪秒把胎兒救回來。

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Reference
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1342380/
2. http://emedicine.medscape.com/article/83059-overview#a30

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如我有任何誤解，請大家多多賜教，謝謝 :)

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感激醫護人員不斷的努力，也大概是媽媽最後的庇佑，經搶救後嬰兒回復心跳，現留醫NICU。

寶寶，沒了媽媽，以後的路會很難走。在你要跌倒的時候、在你哭的時候、在你成長的每個時刻，媽媽也不能在你身邊與你一起走過。願你堅強，好好珍惜自己得來不易的生命，好好活下去。即使不在你身邊，媽媽也會在天上看顧著你。。。

黑夜過後，總現曙光。

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微小，如此，也要用心。（一）（壓瘡篇）

學護在病房的其中一項職責，是替剛入院的病人進行初步評估（我們稱為「收症」），然後填寫病人初步評估表格，供負責醫生及護士作為參考。

那天，我如常在內科病房實習。

八十多歲的伯伯，因胸口痛經急症室入院。他長期躺床，日常生活依靠媳婦和工人照顧。患有長期疾病、身體狀況欠佳的他，常常出入醫院。伯伯當時狀態一般，亦未能與我溝通，所以我轉向伯伯的媳婦詢問病人的基本資料。

當我問及伯伯身上是否有傷口時，她憂心地指向伯伯的骶骨 (sacrum)* 位置 --- 那裡有好幾顆不同大小、潰瘍程度各有不同的壓瘡 (Pressure Sore)*，當中有一兩顆已經成了焦痂 (eschar)*.... 傷口被紗布掩蓋著，掉下來的綿花黏在傷口上... 固定紗布的，也只是一般文書用的膠紙。

「平時在家有為病人定時轉身嗎？」我問伯伯媳婦。她一臉茫然，似是完全不知道要替他定時轉身，以防止壓瘡的形成。最後，我簡單解釋了伯伯身上傷口的形成和定期轉身的重要性，便交由當值醫生為病人進行檢查了。

收症時發生的這件事，伯伯媳婦當時擔憂和茫然的表情，至今我仍歷歷在目。每次想起這件事，我也會為伯伯和他的家人感到抱歉。

反覆入院的伯伯，如果每次出院，也有人告訴伯伯家人在家護理需要注意的事項（如轉身、傷口護理等），也許他就不會長壓瘡了.....

身在急症醫院，忙碌的工作總讓我們以為有更多更忙更急的事待著我們去做，也忽略了護士其中一個重要的角色 --- Educator. 讓病人和他們的家人認識自己的疾病，知道正確的護理方法，絕對可以讓他們出院後有著更好的生活質素，也能減少在他們身上出現的併發症。

忙，忘。我們努力學習不同的疾病，卻忘掉最基本的事。每一次的轉身、每一次的傷口護理、每一句的健康教育，哪怕有多微小多容易，對病人來說也是很重要的護理。

學到了重要的一課。

希望將來RN了，也要好好記住，用心做好每件事，踏實走好每一步。



* 骶骨 (Sacrum): 一塊大形的三角形骨，由五塊薦椎合併而成。在腰部接近臀部的位置，是身體平躺時的其中一個受壓點，也是壓瘡的常見位置。
(如圖: http://image.shutterstock.com/display_pic_with_logo/230998/104952911/stock-photo-side-view-of-the-bowel-spinal-column-and-sacral-nerves-to-show-the-nerves-involved-in-bowel-104952911.jpg)

* 壓瘡/褥瘡 (Pressure Sore): 皮膚受到壓力所導致的潰瘍。長期臥床患者由於局部受壓及與被褥摩擦，造成皮膚供血不足所引起的皮膚和皮下組織的潰瘍。壓瘡可以深至皮下組織、肌肉與骨頭。
(如圖: http://www.certifiedmedicalillustrations.com/images/products/detail/B0011.jpg)

* 焦痂 (eschar)*: 因為缺血壞死而形成的壞死組織。(下圖慎入: http://nursing.ucsfmedicalcenter.org/education/modules/17webct/images/unstageable.jpg)

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